Letošní změny a změny od ledna příštího roku mají řešit problémy, kterým je nemocenské pojištění vystavené od svých počátků.
Před 120 lety byly v rakouské monarchii po několikaletých parlamentních debatách schváleny zákony o dělnickém úrazovém a nemocenském pojištění. Nositeli nemocenského pojištění, které v sobě zahrnovalo i pojištění zdravotní, byly okresní, závodní, stavební, společenstevní a spolkové pokladny. Tento různorodý systém navazoval na již existující povětšinou dobrovolný systém, který se rozvíjel s nárůstem občanské svobody a hospodářským růstem monarchie – podobně jako tomu bylo v ostatních tehdejších vyspělých státech, kde dobrovolné formy pojištění byly masově rozšířené.
Všechny systémy však musely čelit problému, jak zabránit neoprávněnému čerpání nemocenské podpory. Protože ztráta příjmu znamenala pro dělníka větší náklady než lékařská péče (na rozdíl od současnosti výdaje na lékařskou péči tvořily menší podíl výdajů nemocenských pokladen, cca 60 % vyplacených podpor), tak pokladny (obzvláště okresní a spolkové) nemohly nastavit systém příliš přísně, aby skutečně nemocní členové nepřišli zkrátka. Obdobné dilema se odráží i v dnešní debatě ohledně změn v nemocenském pojištění.
Jak jsme nemocní
Na jedné straně od roku 1990 klesá četnost pracovních neschopností, která vyjádřena ukazatelem počtu nově nahlášených případů na 100 zaměstnanců poklesla z 95 případů na počátku devadesátých let případů na 60 v loňském roce. Naopak vzrostla průměrná délka pracovní neschopnosti, která od roku 1990 narostla z 18,4 na 34,6 dne v roce 2007. Mezi skupiny s ještě vyšší délkou patří osoby samostatně výdělečně činné s délkou 61,4 dne a pojištěnci nad 50 let s 49,6 dne. Toto prodlužování se promítá do klesajícího procenta ukončených pracovních neschopností do tří týdnů, které kleslo mezi lety 1993 až 2007 ze 76,5 na 60 %. Pokud zkombinujeme četnost nových případů a délku pracovní neschopnosti, získáme průměrné procento pracovní neschopnosti, které vyjadřuje podíl nevyužitého pracovního fondu. Tento ukazatel se ze 4,8 % v roce 1990 (kolem kterého se dlouhodobě pohyboval) v letech 2002-3 vyšplhal na 6,8 %.
Bilance nemocenského pojištění je v současnosti kladná, ve schodku se však nacházela v letech 2000 až 2003 po velkém nárůstu výdajů. Od roku 2004, kdy došlo ke změně v podmínkách nemocenského pojištění, se dostavil výrazný pokles výdajů, a tak v minulém roce tvořily příjmy 44,4 mld. Kč a výdaje 34,7 mld. Kč (nemocenská tvoří cca 80 %). Nynější změny by měly udržet účet nemocenského pojištění v rovnováze a případné úspory použít jinde.
Řekni mi, jak dlouho jsi nemocný, a já ti povím, odkud jsi
Mezinárodní srovnání může být problematické, protože na vykazovanou nemocnost působí faktory jako způsob evidence nemocenských podpor (např. v Německu se evidují pouze nemoci delší 3 dny) a maximální délka podpory (v Itálii půl roku, v Irsku bez omezení). Tabulka zachycuje Českou republiku v mezinárodním srovnání z pohledu dotazníkového šetření 4. Evropského průzkumu pracovních podmínek (EWCS) a z pohledu národních statistik (OECD).
Ve srovnání podle oficiálně vykazovaných údajů je počet dnů pracovní neschopnosti připadající na jednoho pracovníka v České republice nejvyšší, v případě výběrového šetření není rozdíl tak výrazný. Ačkoliv daný průzkum nemusí mít valnou vypovídací schopnost, naskýtá se možnost, že šetření lépe odráží absenci způsobenou nemocí, která u dotazovaných lidí zanechá pravděpodobně silnější stopu.
Pružná nemocenská
Tezi, že v České republice je nemocenská podpora zneužívána, podporuje kromě mezinárodního srovnání i její pružnost. Nemocnost silně reaguje na změny ve výši dávek, respektive na tzv. náhradového poměru, který vyjadřuje poměr mzdy a nemocenské dávky. Když v roce 1993 hrubý příjem při výpočtu nemocenské nahradil příjem čistý a nemocenská se začala proplácet za kalendářní dny a nikoliv za dny pracovní (a tím pominula motivace v pátek ukončit nemocenskou), zvýšila se průměrná délka pracovní neschopnosti o 2 dny. Podobně pružně reagovala na valorizace hranic pro výpočet dávek, a pak na jejich zmražení (opačným směrem). Stejně jako v roce 2004, kdy došlo k posunutí plného započítávání redukčních hranic na 15. den nemoci, tak i letos při zavedení 3 denní čekací lhůty (a regulačních poplatků u lékaře) došlo ke snížení počtu prostonaných dnů. Podobný vztah můžeme vypozorovat, srovnáme-li si odvětví podle nemocnosti a podle průměrných platů – odvětví (textil, kůže, dřevařství) s nejnižšími platy mají nejvyšší procento pracovní neschopnosti.
Výše uvedená čísla lze vidět i v jiném světle, a to tak, že lidé v reakci na snížení dávek v nemocnosti přecházejí svoji nemoc, jak například naznačil Ústavní soud ve svém zdůvodnění zrušení karenční doby. Rostoucí dobu průměrné nemocenské a klesající četnost lze interpretovat jako důsledek přechozených nemocí, které se po čase vrací s vyšší naléhavostí. Případně lze poukázat na rostoucí pracovní stres a nejistoty pracovního místa.
Avšak pokud vezmeme v potaz motivace účastníků nemocenského pojištění, nelze se ubránit myšlence, že tu jde spíše o morální hazard než o hazard se zdravím. Nemocenský systém je nastaven tak, že z něj nejvíce mohou těžit ti, kteří do něj nejméně přispívají (dáno redukčními hranicemi), a to se projevuje v popsané pružnosti pracovní neschopnosti. Dále lze využít nemocenské jako ochrany před nezaměstnaností (OSVČ, lidé nad 50 let), případně jako řešení podnikových problémů, kdy přesunutím části zaměstnanců do stavu nemocných může podnik na účet ostatních ulevit svým mzdovým nákladům. O vztahu mezi nezaměstnanosti a pracovní neschopnosti vypovídá vyšší procento pracovní neschopnosti v oborech, které jsou v útlumu a vztah mezi okresy s vysokou mírou nezaměstnanosti a pracovní neschopností. Pracovní trh přirozeně působí proti výrazným absentérům. Ti jsou podle některých studií výrazně „trestáni“ nižší budoucí mzdou, nebo vyšší pravděpodobností, že v případě hospodářského poklesu půjdou jako první „na dlažbu“. Při neexistencí přímé finanční odpovědnosti a kontroly tyto síly fungují jen omezeně.
V různosti je síla
Na trhu se soukromým pojištěním je morální hazard řešen obvykle spoluúčastí, soustavou bonusů a malusů apod. Avšak těmito nástroji je narušeno přerozdělování, které je pro politiky cennou systémovou vlastností. Reformy tak lze očekávat jen při vážných hospodářských problémech nebo při možnosti státu zbavit se nákladů nevhodně nastaveného pojištění.
Dalšími nástroji při potírání zneužívání nemocenského pojištění je dohled a finanční neatraktivnost. V úvodu zmiňované dobrovolně podpůrné a pojišťovací spolky kladly na dohled velký důraz. Kontrolami nemocných společně se systémy sdílených rituálů poměrně důsledně kontrolovaly, aby podpora byla v dostatečné výši doručena potřebným společně s útěchou. Ačkoliv se podmínky různily, spolky zpravidla neměly karenční dobu, spíše se spoléhaly na nízké náklady vzájemné kontroly. Závodní nemocenské pokladny také nerady podporovaly simulanty, ale obecně situaci spíše řešily levným způsobem, a to udržováním podpor na nízké úrovni. Vyšší podpory užívaly jako odměny za pracovní loajálnost. Společným nástrojem však často byl spolkový či závodní lékař, který ověřoval pracovní neschopnost. Díky své finanční síle a možnosti při nespokojenosti nahradit takového lékaře za jiného, mohly spolky či podniky držet náklady nemocenského a zdravotního pojištění nízko, stejně tak jako podíl simulantů.
Podobně se i dnes můžeme setkat s důrazem na přísnost anebo na finanční neatraktivnost. Například v roce 2007 mělo čekací dobu 16 z 27 států Evropské unie (v rozmezí 1 – 14 v případě sebezaměstnaných), s různými náhradovými poměry různící se od 100 % mzdy v prvních dnech nemoci (např. Belgie či Malta) až po jednotnou dávku v Irsku a Velké Británii.
Od 1. 1. 2009 i ČR opět zavede 3 denní čekací lhůtu a přenese výplatu nemocenských dávek (resp. náhradu mzdy) v prvních 14 dnech na zaměstnavatele při současném snížení odvodu na nemocenské pojištění. Tím se nemocenské pojištění přiblíží k jeho plátci a sníží se tak morální hazard zaměstnavatelů. Přenesením nákladů se zvýší i jejich motivace dohlížet na své zaměstnance (bude zajímavé, jak bude zaměstnavatel řešit případy nemocenské v době výpovědní lhůty). Rozumný zaměstnavatel do svých kalkulací zapojí i možnost nákladů spojených s přechozenými nemocemi (již dnes mez zaměstnanecké výhody patří tzv. či zdravotní dny volna).
Při cestě zpět ke kořenům pojištění by se však nemělo zapomenout i na motivace lékařů, kteří v dnešním systému nemohou být takřka postiženi a nástrojem dohledu je jen kontrola dodržování léčebného režimu. Svaz zdravotních pojišťoven ČR v této souvislosti doporučuje uvažovat o možném sloučení nemocenského a zdravotního pojištění.
Člověk, kterého schvátí nemoc, by neměl být označován za simulanta. Takovýto přístup by se nám mohl vymstít. Systém, který neodůvodněným nařčením předchází, je ten, který minimalizuje morální hazard. Bohužel současný systém to není.
Text před redakčními úpravami.
